Hola a todos, antes de comenzar esta presentación
quiero dar las gracias a los organizadores de
estas jornadas por la oportunidad de exponer
nuestros avances y el trabajo que está relacionado
con nuestro trabajo de investigación de la tesis.
Yo soy Almudena Cerezo, soy fisioperiótrica y
ahora mismo estoy en segundo curso del programa de
doctorado de Psicología de la Escuela Internacional
de la UNED y formo parte también del grupo de
investigación GIMNAS de la Universidad Francisco de Vitoria.
El tema principal de mi tesis es
la aplicación de la estimulación cerebral no
invasiva en el daño cerebral pediátrico.
El daño cerebral infantil tiene una gran variedad de
manifestaciones como pueden ser alteraciones
motoras, cognitivas, de la sensibilidad, etc.
Estas alteraciones impactan directamente en el
desempeño del día a día y en la independencia
del niño o la niña. Además se produce una
discapacidad a largo plazo que no sólo se limita
a la infancia sino que llega a la vida adulta,
es decir, este daño afecta de forma permanente
durante toda la vida de esta persona.
A pesar de los avances de rehabilitación que tenemos hoy en
día no se consigue una recuperación total de estas
funciones, por lo tanto necesitamos nuevas técnicas
y nuevos protocolos que nos permitan optimizar
los resultados producidos o obtenidos en estos
procesos de rehabilitación. Surgiendo la necesidad
de mejorar esos resultados de rehabilitación,
nosotros probaremos la aplicación de
neuromodulación no invasiva. La simulación
cerebral no invasiva hace referencia a un conjunto
de técnicas neurofisiológicas que permiten la
modulación de la actividad cerebral de forma segura y no invasiva.
La potencialidad de estas técnicas
es que tienen la capacidad de modificar la
excitabilidad cortical y por lo tanto influir
en cambios neuroplásticos en el cerebro.
Con esta base queremos recuperar o reorganizar
redes neuronales que hayan sido dañadas con ese daño cerebral.
Las técnicas de neuroestimulación
no invasiva que más se utilizan en la actualidad
son la TMS o estimulación magnética trascaneral
y la TCS o la estimulación trascaneral por
corriente directa. Ambas han demostrado tener
tanto efectos a corto plazo como efectos beneficiosos a largo plazo.
Específicamente nos vamos a centrar
en la estimulación trascaneral por corriente
directa porque es una técnica de muy fácil
aplicación con muy pocos efectos secundarios o
transitorios y que permite realizar actividades
a la vez que se aplica, lo cual lo hace ideal
para poder utilizarla en población pediátrica.
Esta técnica se basa en la aplicación de una
intensidad de una corriente, una intensidad
muy Baja sobre el cráneo, normalmente con
dos electrodos, aunque eso se puede modificar
para conseguir una mayor focalización del
efecto en una zona del cerebro. Según coloquemos
o según hagamos el protocolo de aplicación
de TCS, podemos inhibir la actividad cerebral
con una estimulación catódica o activar
esa actividad cerebral con una estimulación anódica.
Para saberla, para empezar este
trabajo se planteó el primer Paso una revisión
sistemática con metanálisis para conocer
cuál es la evidencia actual que tiene la
TCS en la población de estudio que es el
daño cerebral pediátrico. Para este Paso
se realizó una búsqueda en cinco bases de
datos que son Cochrane, PASMED, Scopus, Enveys
y Web of Science y se seleccionaron los artículos
que eran ensayos clínicos aleatorizados controlados
que tuvieran una intervención con TCS en
daño cerebral pediátrico y que tuvieran
en cuenta variables motóricas y cognitivas.
Después de la búsqueda, el screening y el
cribado de los artículos nos quedamos con 19
artículos que suman un total de 447 participantes.
Tres de ellos tienen en cuenta la función
cognitiva, 15 de ellos la función motora y uno tiene en cuenta ambas.
Dentro de la función cognitiva se estudiaron la tensión,
la función cognitiva general y el lenguaje,
mientras que en la función motora se incluyó
la marcha, el equilibrio, el desempeño funcional,
la función motora gruesa y la función de
miembro superior. Respecto a los protocolos
de intervención de TCS aplicados son muy
heterogéneos lo cual nos dificulta saber
qué parámetros son los más interesantes
para conseguir unos resultados más óptimos
de esta aplicación de la estimulación.
De forma general lo más común es que se aplique a
una intensidad de un miliamperio en intervenciones
de 20 minutos por sesión distribuidas en 10
sesiones durante dos semanas. La localización
de los eléctrodos si el objetivo es motor es
M1 mientras que si el objetivo es cognitivo
se aplica sobre la corteza dorsolateral prefrontal.
Y la modalidad que más se utiliza es la anódica,
es decir, se busca estimular el hemisferio a
efecto, mientras que los estudios que querían
mejorar la función de miembro superior aplicaron
la estimulación catódica, es decir, inhibir
el hemisferio no a efecto. En cuanto a los efectos positivos que hemos
encontrado sabemos que la TCS tiene evidencia
en mejorar la marcha, el equilibrio, la función
motor agresa y el desempeño funcional.
Lo que no está todavía muy claro es el beneficio
que puede tener para el miembro superior y
para las funciones cognitivas. Específicamente
en las funciones cognitivas hay muy pocos
estudios, sí que es verdad que han obtenido
buenos resultados con lo cual es prometedor
pero necesitamos que haya más investigación
y que se incluyan evaluaciones más largas
para ver verdaderamente qué efectos está
teniendo a nivel neuropsicológico esta estimulación.
Y por otro lado en el miembro superior hay
sólo dos estudios que lo han utilizado, que
han utilizado la TCS para mejorar su función
y los dos aplicaron estimulación catódica y
no tuvieron resultados significativos, con
lo cual es necesario seguir investigando y
probablemente utilizar otros protocolos distintos
para ver si esos sí que son eficaces y conseguimos
mejorar esa función de miembro superior con
todas las variables que lo componen.
En cuanto al meta-análisis, como ya he comentado antes,
las intervenciones eran muy heterogéneas
entre sí, con lo cual no ha podido realizarse
con una gran cantidad de los estudios que
están incluidos en la revisión. Específicamente
sólo se ha podido realizar de las variables
de la marcha, el equilibrio y el desempeño
funcional, en las que también se ha encontrado
un efecto significativo en todas, sobre todo
en el equilibrio que es la que más evidencia tiene.
En el desempeño funcional se ha encontrado
específicamente en el dominio del autocuidado.
En conclusión, con la revisión sabemos que
la TCS tiene efectos positivos cuando es utilizada
de forma coadjugante con otra terapia en esta población.
Es necesaria más investigación,
tanto en miembro superior como en cognición,
para conseguir saber verdaderamente la potencialidad
que tiene esta técnica en estos ámbitos.
Específicamente en variables cognitivas necesitamos,
como hemos dicho, incrementar la cantidad
de pruebas que realizamos a los pacientes
para conocer verdaderamente los efectos que
está teniendo la TCS. Recogiendo todo lo que
hemos visto en esta revisión y las necesidades
de mejorar los resultados de rehabilitación,
surge el protocolo Chi-BUS, que es el estudio,
el ensayo clínico que estamos llevando a
cabo dentro de esta tesis. Como antiguidad,
ya lo hemos comentado, tenemos que mejorar
esa función del miembro superior porque afecta
muchísimo en las actividades del día a día
y en la independencia del niño o la niña.
Falta mucha evidencia de los efectos que puede
tener la TCS y además falta esa evaluación
de las funciones cognitivas que pueden verse
influidas ya no sólo por una estimulación
focalizada en ellas, sino por una estimulación en
el área motora que está íntimamente relacionada
con la cognición. Como objetivo nos planteamos
demostrar que la TCS sí que puede mejorar
los resultados funcionales del miembro superior
aplicada junto con otra terapia, validar un
protocolo de TCS que pueda ser válido para
esta población infantil con un daño cerebral
y además explorar estas relaciones que puede
haber entre función motora y función cognitiva
con una estimulación focalizada en el área motora.
Los resultados que esperamos es que
el grupo en el que se le haya aplicado la
TCS tenga unos resultados funcionales mejores
en el miembro superior y que haya cambios en
variables neuropsicológicas por esta relación
tan estrecha que hay entre la cognición y la función motora.
Bien, vamos a introducir que sea distinto
con respecto a los dos artículos que os he
comentado de la revisión que sí que aplicaban TCS.
Bien, ellos utilizaban catódica, como
hemos dicho, a una intensidad entre 0,7 y 1
mA, mientras que nosotros estamos proponiendo
una TCS anódica, es decir, estimular el hemisferio
afecto a 2 mA con un poquito más de intensidad.
La terapia coadyuvante que ellos utilizaron
fue movimiento inducido por restricción,
mientras que nosotros hemos elegido un entrenamiento
en el miembro superior con realidad virtual gamificada.
La evaluación que ellos hicieron
fue únicamente motora, mientras que nosotros
hemos incluido una evaluación exhaustiva neuropsicológica.
Y en cuanto a la duración es lo mismo, vamos
a hacer 10 sesiones durante 2 semanas.
Los niños que van a poder participar en este
estudio son niños con un daño cerebral de
entre 7 y 15 años, de todas las etiologías
que puedan incluirse como parálisis cerebral,
ictus hemorrágico, TCE, siempre y cuando
el daño no sea progresivo y haya pasado mínimo
un año desde que se ha producido.
Este daño tiene que haber producido también una alteración
en el miembro superior, que lo hemos estandarizado
entre un 2 y un 4 de la escala Max, y una
puntuación mínima de 1 en la escala melburnia sesmen 2.
Que no tenga una hipotonía ni una
hipertonía extrema, es decir, que sea capaz
de utilizar el miembro superior en algunas
actividades, pero que su uso no sea perfecto.
Sin alteraciones del lenguaje ni la comprensión,
sin implantes metálicos, marcapasos o alteraciones
cutáneas justo en la zona de aplicación de
la estimulación, y que estén participando
en procesos activos de rehabilitación.
Este va a ser el desarrollo de la participación del estudio.
Primero hacen una evaluación
preintervención la semana de antes, la intervención
10 sesiones durante 2 semanas de lunes a viernes,
y la semana siguiente a la que hayan terminado
realizamos la misma evaluación otra vez, ya
los 3 meses, para intentar ver si
tenemos algún efecto más a largo plazo.
Estas 3 evaluaciones tienen los componentes de la
evaluación motora completa y de la evaluación
neuropsicológica completa. Mientras que a
los 6 meses vamos a realizar únicamente dos
cuestionarios, uno sobre el uso subjetivo
del miembro superior a efecto, que es el CHEC,
y otro el Kids Screen, que es sobre calidad de vida.
Una de las cosas que estuvimos pensando mucho
es cómo conseguíamos evidenciar los cambios
motores, porque los estudios publicados previamente
en la discusión mencionaban que a lo mejor
las herramientas que habían elegido no habían
sido las correctas o lo suficientemente objetivas
como para poder detectar los cambios
que había producido la intervención.
Tras hacer una amplia revisión de las herramientas
a nuestra disposición, elegimos la Melbourne
Assessment como escala de valoración de la
función del miembro superior. Es una escala
que está ampliamente validada en patología
neurológica en general, sin restringir a
ninguna etiología. Se basa en la grabación
de una serie de tareas y la valoración de
4 elementos fundamentales de la función del
miembro superior, que es la precisión, la
destreza, la fluidez y el rango de movimiento.
Estas tareas incluidas en la Melbourne vamos
a grabarlas en 3 planos distintos y vamos
a colocar unos marcadores reflectantes que
nos permitan, por otro lado, hacer un análisis
cinemático del movimiento. Aparte de estas
actividades de la Melbourne, vamos a hacer
también un análisis del Box-and-Block Test.
Este análisis lo vamos a realizar con el
software de análisis del movimiento Kinobea,
que nos permite ver parámetros como rango
activo del movimiento, aceleración, velocidad
y duración total. Como medidas secundarias
hemos incluido el tono muscular, que lo vamos
a medir a través del robot Amadeo, la fuerza
de presión de la mano con la dinamometría, la
destreza con el Box-and-Block y la precisión
subjetiva del uso del miembro superior de
afecto con el cuestionario check que os he
comentado antes. Aquí tenemos un ejemplo
de la gráfica que nos permite obtener el
software Kinobea tras haber analizado el vídeo.
Tenemos al paciente, que si veis se ven los
ángulos de cada de las articulaciones y obtenemos
los datos que vienen en los cuadros abajo,
que nos permite ver ese ángulo efectivo,
en este caso de presustensión de hombro, de
codo y de muñeca, al ser el plano sagital
y la duración total del movimiento en los
tres alcances que ha realizado. Aquí tenemos un
ejemplo también de la velocidad y la aceleración
primero en la gráfica y luego de los datos
que nos permite obtener. En la evaluación
neuropsicológica queríamos incluir un screening
completo de funciones que podían verse influidas
por la simulación que estábamos aplicando,
como inteligencia, integración visomotora,
atención, aprendizaje, calidad de vida, perfección
social y para ello hemos escogido las escalas
que veis allí, el WIX, Finger Tapping Task,
Veribug Ténica, NEPSI, TEA, ATAVECI, BRIEF y Kids Screen.
Algunas son baterías más amplias, otras son pruebas más pequeñitas
y el Kids Screen es el cuestionario que
os he comentado antes de calidad de vida.
Para la intervención vamos a dividir a los
participantes en dos grupos distintos.
Ambos grupos van a recibir el mismo protocolo de
realidad virtual para el mío superior, con
alcances a distintos puntos, cierra y apertura
de la mano, coro, supinación y pinza fina.
La diferencia va a estar en el tipo de estimulación
que van a recibir. En el grupo experimental
vamos a aplicar una TCS anódica a 2 mAh durante
20 minutos, colocando el anodo sobre M1 del
hemisferio afecto o más afecto, mientras
que en el grupo control se les va a aplicar
con la misma disposición de TCS y durante
el mismo tiempo una estimulación placebo.
El dispositivo que vamos a utilizar para la
aplicación de TCS es el de Neuroelectrics,
que aparte de ser inalámbrico y permite una
mayor libertad de movimientos, tiene un software
que permite realizar una configuración previa
del programa que vamos a aplicar, de forma
que el terapeuta que administra la terapia está cegado.
Así conseguimos que el paciente
esté cegado con el mismo posicionamiento
de la TCS y que el terapeuta no vea el tipo
de estimulación que le está aplicando
cuando vaya a realizar la intervención.
Aquí veis cómo queda el dispositivo y en la pantalla
también sale cómo se preprograma ese protocolo
para tenerlo ya listo y dar solo a aplicar
la estimulación y que el terapeuta no vea
el tipo que le ha tocado al participante.
Elegimos la realidad virtual como terapia
coadyuvante por una serie de razones.
Es verdad que la realidad virtual cada vez se está
utilizando más en el día a día de la rehabilitación
y es que permite hacer una estandarización
y una repetición controlada del gesto que nos interesa.
Además, da un feedback sensorio
motor directo del movimiento que está ejecutando
el paciente y permite activar de forma simultánea
procesos cognitivos. No solo es un trabajo motor.
Además, para el ámbito pediátrico
ofrece un entorno gamificado que aumenta
la implicación y el interés de la terapia,
que es algo que siempre nos interesa para conseguir mejores resultados.
De todas las posibilidades terapéuticas que teníamos,
nosotros elegimos el Rehabilitation Gaming
System que ha sido específicamente diseñado
para la recuperación del miembro superior
y que permite adaptar los juegos y las tareas
a las capacidades del participante, que es
uno de los problemas que tiene normalmente
la realidad virtual, que tiene una dificultad
o muy elevada o muy Baja y lo puede utilizar
solo un tipo muy específico de pacientes.
Aquí os enseño cómo podemos adaptar esos
juegos que hemos elegido a cada paciente.
Podemos decir el nivel cognitivo que tiene,
hasta dónde pueden elevar el brazo.
Con esta esfera podemos modular la dificultad de la
prensa o de la pinza fina y regulamos también
el grado de pronostipulación que realizan.
Los juegos del protocolo de realidad virtual
los hemos dividido en dos grandes grupos,
esos que entrenan el miembro superior global
y los que entrenan específicamente la muñeca y la mano.
Dentro de los que entrenan el miembro
superior global tenemos de dos tipos principales,
los que utilizan el apoyo de la mesa, con
lo cual son menos exigentes y los que tienen
que mantener los brazos sin ese apoyo.
De forma que en entrenamiento motor con estos
juegos conseguimos trabajar la estabilización
proximal del miembro superior, el tronco,
la flexoextensión del hombro y la abducción
y aducción y la flexoextensión del codo.
De forma transversal, tanto en este grupo
como en los que son específicos para la mano,
trabajamos de variables neuropsicológicas
que en las que se incluyen memoria de trabajo,
atención selectiva y mantenida, peso-percepción,
funciones ejecutivas e inhibición.
Este es el grupo de entrenamiento específico de la
mano y la muñeca en el que tenemos la pinza fina,
el agarre global de la mano y la pronostipulación del antebrazo.
En conclusión, sabemos que las técnicas de
rehabilitación actuales no son suficientes
para reducir esa discapacidad a largo plazo
que se instaura tras un daño cerebral infantil,
por lo tanto necesitamos nuevas herramientas,
nuevos protocolos, nuevas técnicas que nos permitan
optimizar esos resultados de rehabilitación.
Con este propósito nace el estudio Child Boost,
que es el primero que plantea una simulación
anódica a 2 mA con realidad virtual que
a la vez que evalúa la función motora del
membro superior también incluye una
evaluación neuropsicológica completa.
Para terminar quería enseñaros los frutos
de investigación que está surgiendo de este
estudio y que ya tenemos publicado este protocolo
que os acabo de exponer, que lo publicamos
en verano de este año, de 2024, y además hemos
llevado dos pósters al Congreso Internacional
de la EAN, al décimo, que se ha celebrado
en julio en Helsinki este año, en el que
llevamos también el protocolo, unos resultados
preliminares a la publicación del estudio
y los resultados que hemos obtenido también
de la revisión sistemática del metanálisis
que os he expuesto al principio de este vídeo.
Muchas gracias por la atención y por ver este vídeo.
Este es mi contacto por si surge
cualquier duda respecto al estudio, conocéis
a alguien que quiera participar o pueda estar
interesado, pues estoy disponible en ese correo
y al lado veis las distintas redes sociales
de nuestro grupo de investigación por si
queréis ver más de cerca nuestro trabajo
y otros estudios que tenemos en marcha. Muchas gracias.